學術論文

淺談老年疾病的臨床特徵及防治

江蘇省中醫院志年醫學科(210029)　　郭宏敏

　　隨著近年人口逐漸老齡化，老年患者日益增多，因此老年病成為近幾年中西醫臨床各學科相互滲透形成的新興學科、特別與普内科關係密切，其所闡述的疾病與相應的老年病有著許多"共性"的地方，但臨床提示老年病學有著更獨特的內涵與規律、因此重要的是強調老年病區別於內科疾病的"特徵"，這是防治老年病的重要環節。

　　1 年齡特徵一劃分疾病

　　1.1 老年人概念: 歐美國家以年齢 ≥ 65歳為老年人亞太地區以 ≥ 60歳為老年人。

　　老年分期: 我國老年分三期:45-59歲為老年前期(初老期);60-89為老年期; ≥ 90歲為長壽期; ≥ 100歲為壽星;WHO分五期: ≤ 44歲為青年人; 45-59 為中年人;60-74歲為年輕老年人;75-89為老年人， ≥ 90為長壽老年人。

　　

我國停統年齡稱謂: 六十 - 花甲; 七十 - 髦;八十 - 耋;九十 - 鮐背或黄耆。 百歲 - 期颐

　　

　　1.2 老年病及分類:概言之是老年期發生的疾病。

　　 一是老年常見病:高血壓、冠心病、腦血管疾病、惡性腫瘤等。

　　二是老年特發病:老年性癡呆、骨質疏鬆、老年性白內障等。

　　1.3 老年流行病學特點: 慢性病患病率高; 前4位依次為: 高血壓，冠心病;  腦血管病;惡性腫瘤。老人死亡的主要疾病是腦、心血管病、腫瘤、呼吸系統疾病。

　　2 中醫發病觀 - 生病起於過用

　　內經: "生病起於過用"

　　2.1.四時氣候過用: 即人體對四季"失時反侯"之氣"過用"致病。

　　2.2.精神神志過用: 精神反常，情志太過，均為"過用"，過則為病，即七情過用致病。 　　

　　2.3.飲食五味過用: 暴飲暴食、饑飽失常，或五味偏嗜，飲食不潔，則均構成"過用"。

　　2.4.勞逸過用: 勞指勞力、勞心、房勞。中醫認為: "久視傷血，久臥傷氣。 久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋"。

　　

　　2.5.藥物過用: 藥物各具偏性，"過用"亦能致病。藥物雖有治病卻疾之能，但"過用"則又會傷正，釀生變端，因此不可不慎。

　　

　　3 發病特徵 - 衰老成疾

　　

　　3.1 老年特發病:《靈樞*天年》曰"五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明;六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣解急，故好臥;七十歲。脾氣虛，皮膚枯;八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤;九十歲，腎氣焦、四髒經脈空虛;百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣"。隨著增齡老年人出現的某 些症狀和體征如懶動好臥、視力減退、皮膚枯燥、多言善誤，記憶力減退等，這些因機體組織器官老化所造成，因衰致病，老年性白内障、老年性癡呆等形成老年人的特發病

　　3.2 老年多發病: 金*劉完素指出: "老而衰"、"衰而受邪"、衰老使藏腑日虚， 因虛致實，繼發痰瘀、陽亢、風動等病理因素，可致發心腦血管疾病，易發感染性疾病、腫瘤等，導致老年常見病、多發病的產生。

　　4 臨床特徵 - 不典型性

　　老年病臨床表現多為不典型性。中醫辯證識病，多依據臨床症狀，即主訴主 苦導致第一診斷。如糖尿病臨床以三多一少為辨病依據;冠心病臨床以當胸悶 痛，甚則胸痛徹背為主等。而驗之於老年臨床，老年人由於正氣虛弱。 抗邪不力，正邪交爭非激烈，以致於老年人患病後常缺乏典型症狀和體征。

　　如老年肺炎，以典型的發熱、咳嗽、胸痛症狀來就診的並不多見。常常而以之力、低熱、甚至昏迷急診入院。

　　老年糖尿病典型症狀"三多一少"亦相對少見。 這與老年腎閾糖值高，致尿糖陰性，口渴中樞不敏感有關。 有的以併發症為始發症狀。無症狀的老年糖尿病多於體檢時發現血糖增高得以確診。

　　老年心肌梗死，有的僅表現為乏力或輕度的胸悶氣急，常被忽略，相當一部分患者發病即以心源性休克，昏厥、面色蒼白、大汗淋漓為首發症狀。

　　以上均提示老年病雖起病隱匿，臨床症狀和體征不典型，但疾病發展到一定的階段，器官功能處於衰竭的邊緣，一旦發生應激反應，可使原來勉強維持代償狀態的器官發生功能衰竭，病情迅速惡化而危及生命。

　　因此僅憑臨床不典型的症狀辯證識病，給老年病的診治帶來了一定的困難，所以要將必要的理化檢查看作是四診的延伸，早期發現，明確診斷，及時治療，確保安全。

5 老年病證 - 虛實互見

5.1 正虛為本，累及五臟，數病並見;經雲 "年逾四十，陰氣自半"。進入老年陰陽 氣血隨著年齡的增長漸至衰退，五臟無以滋養而日益虛損。陰不能營守於內，陽不能固護於外，致使老年人 "虛若風燭，百疾易政"。老年疾患多在此殘陰殘陽、臟腑薄弱的基礎上產生。

5.2 邪實為標，易於外感.疫淚互結: 老年機體處於日益衰退狀態，肺衛不固.虛邪賊風，乘機而入，故易於反復外感，且微邪即感.引發宿疾重患，肺系疾患更為多見，甚者致命。臟肺虛損，功能衰退，穀反為滯.水反為飲，脂反為濁，血反為瘋，形成繼發病理產物。故老年病中又多見痰瘀、食滯、水飲等邪實之標象。需要指出的是，其他病邪常在疾病某一階段出現，而瘀血則貫穿於病變過程的始終這是老年病中較為突出的問題。

5.3 虛實兩端.兼夾而見，有主次之分: 從我院老年病區多年臨床所見老年病證型以虛實夾雜者為主，約占2/3以上尤以虛中夾實者為多。正虛為本邪實為標，單純 虛證及實證均少。但就每一患者個體及病變過程來看，有虛實、主次、先後的差異。一般而言，病變初期或急性發病時以邪實為主，由於邪實上升為主要矛盾，掩蓋了早已存在的正虛本質; 而病變後期，隨著治療，標實漸去。正虛又上升為主要矛盾。

6 中醫治則 - 攻補適度

6.1 補虛適度，以防留寇寓攻於補

老年病以虛損性疾患為主，"虛" 是影響老年病發展和轉歸的關鍵。據此立法，"虛者補之"治則即為老年病臨床所常見。如中風後遺症。常用補陽還五湯， 補氣以行血; 老年人體虛易，.又每用玉屏風散益氣以固衛:眩暈、頭痛，老年屬陰虛 陽亢者，又多用滋陰之法，取其"壯水之主，以制陽光"。如此等等，均是立足於虛而採取的補法目的在於扶正以法邪。但臨床必須注意，不能補之太過，要防閉門留寇或誤補益疾之患。老年病在運用補法時常寓含攻法之義，通補為用。徐大樁曾言 "蓋老年氣血不甚流利，豈堪補住邪以氣血為難"。故用藥往往要佐以流通氣血之品。尤其要注意老年本已衰弱的脾胃功能，使之虛能受補，補之有效常加入行氣導滯，醒脾助運之品，以防壅塞、並補之弊。

6.2 攻邪治標.免傷正氣寓補於攻

　　老年病可在急性發作或因外感、繼發性病理產物等鑄成標實之患。據此立法， "實者瀉之"治則應用亦屬必然。疏風解表，漏下導滯，化痰瘀，逐水飲等等。均為袪邪治標 "攻" 法而常用。目的在於袪邪以安正。但由於老年特異的虛損體質，有多臟器損害，運用時尤其要顧護正氣，不能一味猛攻濫伐。對峻猛有毒、湧吐瀉下之 品更需慎重，即使必須使用亦需斟酌老年個體情況中病即止，物傷正氣。運用"攻"法時，往往亦寓含 "補" 法之義。如老年便秘常用麻仁丸緩下，蓯蓉丸溫下等，這些都是照顧到老年人體質，取袪邪而不傷正之義。

6.3 攻補兼施，治標固本，扶正袪邪

　　老年病臨床中，由於虛實兼雜證最多，故選用攻補兼施，標本同治治則最為常見。通常來說，疾病急發，往往標象突出，攻大於補; 病證緩解，虛象顯露，則補大於攻。總之，臨床運用要慎察虛實，區別"微虛微賣"、"甚虛甚實"、"二虛一實"、"二實一虛" 等不同證型，辨證施治，合理組織"攻"與"補。

7 中醫防治特徵 - 治未病

　　

內經提出"治未病"的養生理論。"是故聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而後藥之，誓猶渴而穿井。 鬥而鑄錐，不亦晚乎!" 強調存老即養，未病先防，防患於未然;欲病救萌，防徽杜漸，已病早治。防其傳變;痙後調攝，防其復發。治未病"自《黃帝內經*素問》"聖人不治已病治未病－－－" 的提出，經張仲景"夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾" 既病防變及《辨陰陽易差後勞複病脈證並治》通過飲食起居等做好疾病後期的調理的論述·擴大了 "治未病" 的理論範疇，而《溫熱論》提出的袪邪務早、先證用藥、先安防變等論點使 "治未病" 理論更加全面。

　　

　　 這些理念可以充分運用於老年病的不同階段，亦可貫穿全程。首先通過生的方法、達到未病先防: 對老年未病的易感人群，採用積極主動的養生方法進行調節。*形與神俱*強調形神協調統一; 飲食有節，避免五味偏嗜，五穀、五果、 五畜、五菜的膳食配伍原則; "流水不腐，戶樞不蠹，以其運動故也*結合傳統太極拳、八段錦等運動形式以養形; 重視精神調攝、合理飲食、運動保健，進行宣教及生活方式指導，從而奠定健康基石，防治幹預病理全過程。其二出現疾病進行早期治療，及早截斷、扭轉病情的發展:其三已病防變，老年由於臟腳功能衰退，氣化失常，形成繼發性的病理產物，脂化為濁，血化為瘀，貫穿於疾病始終。 在整體觀及辯證施治理論體系指導下的中醫藥具有多成分、多環節、多靶點、綜合調節人體機能的特點。力圖減少急性心腦血管事件的發生頻率。四瘥後調攝。 防其復發: 對老年患者強化管理，養生生活方式的堅持。 　

　

8 養生之道一保健延壽

　　

　　8.1 孫思邈是中國唐代偉大的醫藥學家，也是著名的老壽星。所撰兩部巨著

《千金要方》、《千金翼方》中論述了老年病的防治和保健延壽的養生學術思想。

　　養性護氣: 養成有益於健康的生活習性，良好的心境，日常生活方面掌握得恰到好處，不令太過，便為護氣之術。

　　天人合一: 順應自然，適應寒溫，起居有常。勞逸結合，調養形體

　　飲食有節提出"物令肺肉豐盈"，認為飲食宜清淡與溫和，提倡少食多餐、反對偏嗜及飲食不潔。強調"食治"，"食療不愈，然後名藥"。"用食平屙"。

導引防病運動肢體以調和筋骨。自我按摩以流行氣血等。指出流水不腐， 戶樞不蠹，以具運動故也

　　治未病:有病早治，無病早防，"消未起之患，治未病之疾"

　　8.2 李東垣養生調攝方法

　　安於淡泊以養肝氣;少思以養心氣;寡欲以養腎氣;省言語以養肺氣;勞逸適度，飲食有節以養脾氣。個人得失不介於懷，氣血自然調和，則"正氣存內， 邪不可幹"

　　9 目前老年病治療存在的問題

　　9.1. 依從性差:行動不便、缺乏護理、聽視力減退、用藥複雜及恐毒副作用或打不開藥瓶蓋等原因，導致半數以上的老年患者不能按醫囑用藥，影響治療效果甚則造成危及生命的後果。

　　9.2. 用藥種類多，藥物不良反應多: 多病共存，需多藥治療。藥物之間易發生相互作用，且老年人肝腎功能減退導致藥物代謝和排泄降低，易發生不良反應且經濟負擔較大。

　　9.3. 治療矛盾多:常患有多種疾病，需接受多種治療，矛盾多，難度大，如抗心律失常藥加重心臟傳導阻滯與心衰的矛盾; 控制感染與菌群失調、激素使用易胃腹殖出血等。

　　9.4. 老年人個體差異大，對藥物反應性顯著不—，如同樣的高血壓藥，療效、 副作用反應均不同，中醫補益藥亦有氣血陰陽的不同，須因人而宜，堅持個體化 原则。

　　 作者簡介:郭宏敏(1967-)，女，教授、主任中醫師，碩士生導師，碩士，科主任，主要從事中醫老年病學研究，郵箱 guohongmin@medmail.com.cn . 單位 : 工蘇省中醫院老年科