學術論文
心血管疾病與高血壓的危險關係
哈爾濱市中醫學院 教授范志雄
現在全國有著數量龐大的高血壓患病人群，現在根據衛生部估計的資料是1.1億，很多專家估計比這個數還要多。這樣數量龐大的人群必須採取全國性的預防措施，不能僅在大城市。經濟發達的地區，更應該注重廣大的農村，甚至是偏遠地區高血壓的防治工作，才能解決我國這一億多人患高血壓的問題。 高血壓的危險可分為直接危害和間接危言兩部分，直接危害指的血壓非常高，達 180mmHg 以上。這種情況會直接導致身體的一些症狀發生，造成危害人的健康，但是這種情況在人群裏發生是比較少的。大多數人是血壓屬於我們所說的輕中量度升高，比如說收縮壓是140-150mmHg，舒張壓90mHg。 這種情況下，它主要引起的危害是間接危害。這種情況下，醫生就要引起高度的重視，讓病人能夠積極配合治療和控制，這樣才可以有效地減少心腦血管病的間接危害。
一、血壓水準與心血管危險
心血管危險這是一種流行病的概念。也就是一組人群在10年裏面發生心腦血管病事件的概率，或可能性。通常認為 10年裹面發生心腦血管病的概率低於 20%是一種低危狀態。超過 20%被認為是一種高危狀態。
那麼血壓水準跟腦卒中的發病，冠心病發病是什麼關係呢? 在 20世紀 90年代初的時候，發表的一組有9個人群的前瞻性的隨訪研究表明: 舒張壓和收縮壓與心血管危險之間存在線性的關係，也就是說，血壓水準越高，心血管的危險越大。這種關係幾乎在血壓的不同的水準是恒定的。也就是說，如果收縮壓增加10-12 個毫米汞柱，或者舒張壓增加 5-6 毫米汞柱，那麼腦卒中的危險就增加 35%-40%，冠心病事件，指心肌梗死和猝死，增加 20%-25%。
脈壓與心血管危險的關係
最近10年裏關於血壓與心血管危險的關係有一個新的動向，就是重視和強調脈壓與心血管危險的關係。最近幾年發現，脈壓主的增大跟人群的死心率。尤其跟心臟病事件的發生率有密切關係。在法國巴黎進行的20年的一個人群的隨訪研究發現: 如果把脈壓分成 4個不同的等級。結果等級越大的那一組人群的總死亡率、心腦血管病的死亡率、發生率和冠心病事件的發生率都明顯增大。
脈壓是一種獨立於其他的危險因素。因此，現在脈壓已經被認為是一種獨立於其他的危險因素，包括收縮壓和舒張壓在內的一項重要的危險因素，它不僅跟冠心病事件有關，跟心力衰竭也呈明顯的線性關係。在50歲以上人群，收縮壓增高而且固定的時候，那麼舒張壓越低，脈壓越大，心臟病事件的危險越大，這就是最進幾年以來對於脈壓和動脈彈性功能引起重視的一個最主要的
二、血壓水準跟腦卒中的發病，冠心病發病的漸進關係
漸進關係指: 血壓並不一定要到160/95mmHg時，才有心腦血管的危害，而是當 130 mmHg就比 120 mmHg 的危險要大 ， 140 mmHg 就要比 130 mmHg還要大，150mmHg就要比140mmHg就更大，這是逐步連續上升的過程，中間沒有一個明確的分界收縮壓和舒張壓相比較，收縮壓對心腦血管病事件的發生率的影響更大，尤其是年齡超過50歲以上。
血壓水準與腎功能損害的關係
血壓水準跟腎功能損害也有非常密切的關係。根據美國的研究資料，目前在美國高血壓是導致腎功能衰竭第一位的原因，大約占到所有腎功能衰竭死亡人的 15%-20%，如果能夠把血壓下降5mmHg的話，發生中末期腎病的危險要減少 1/4，可以說血壓控制對於腎臟疾病有著很好的保護作用。
三、關注心血管危險因素的聯合存在
血壓升高是造成心血管危險的重要危險因素，但通常的情況下，它跟其他的心血管危險因素經常是聯合存在。據調查單純只有血壓升高一個因素的，在男性 裏面只占19%，在女性裏面只占17%，也就是80%以上的人都同時存在血壓升高的其他的心血管危險因素。當臨床上遇到一個高血壓病人，非常可能他合併有其他的心血管危險因素，剛才張前德教授已經詳細介紹。因此，我們需要在臨床上進行多種危險因素的評價和幹預，這一點要在理解血壓水準跟心血管危險時注意。事實上，單純依靠降低血壓，並不能完全把心血管危險水準降到跟正常血壓 水準一樣的狀態，這也就是現在強調多重心血管危險綜合幹預概念的一個重要原因。
四、高血壓診斷標準的變化
最新的高血壓防治指南，是由中國高血壓聯盟發起、組織專家制定的，目前 已經推向全國。這個高血壓指南是1999年公佈的，在新的高血壓指南中有兩點特別重要，跟過去的各種標準不一樣，第一個就是高血壓診斷標準明顯地提前。 或者說比過去的血壓水準低了，過去收縮壓>=160mmHg。 舒張壓>95 mmHg 才診斷為高血壓，在新的高血壓防治指南裏收縮壓>140mmHg，舒張壓>90mmHg 就診斷為高血壓，這是一個明顯的改變。
分級和危險分層
1·分級 1999年2月出版的WHO/ISH高血壓治療指南指出"期"有病程進展階段的涵義，而目前僅按血壓水準分類，故用"級"而不用"期"分級的意義就是 要提醒醫生和廣大患者，高血壓和心腦血管病的關係是一個連續的關係，沒有一 個絕對正常的水準，而是只有危險性相對高低，所以對高血壓的預防要及早進 行，並不是一定要等到140/90mmHg才來治療，在更早的時間，在血壓輕度有升高現象的時候，就應該採取一些大量的預防措施，特別是非藥物治療、中藥治療和行為幹預等等。
在最新的美國的資料中檢出評估治療建議中更積極，它對於血壓130/85mmHg的人，就建議開始非藥物的控制，也就是在血壓輕度升高的時候就要開始進行有效的幹預，當然這個幹預首先是行為幹預，對不健康的行為方式的改變，對一些非藥物的措施不能收到理想效果的情況下，應該積極地採取藥物治療包括中藥治療。
五、中醫防治和控制高血壓
目前來說，特別是在新的高血壓防治指南中明確指出， 對高血壓的積極治療和控制， 目的並不僅僅是減少高血壓的直接危害。 更主要的是要通過有效的降低血壓水準， 讓它處於一個比較平穩的比較低的水準。 長期保持一個低水準的血壓，通過這樣來預防心臟病、 腦血管病以及其他的血管系統疾病的發生，達到目前高血壓防治指南中積極防治和控制高血壓的目的。
1、中醫的病機認識
本病的形成，是一個長期的病理生理過程。並不是單一因素而是由素體、精神。 飲食，勞欲等多程重因素交互作用所致。
情志失調 長期情志抑鬱惱怒，肝氣鬱結，氣鬱化火，耗液傷陰，即可出現本虛標實的陰虛陽亢證;肝氣鬱結，木不疏土，脾失健運，痰濕內生，阻塞中焦、 清陽不升，濁陰不降，或氣鬱日久，影響血分，瘀血內停，也可致本病。
飲食不當 飲食不節，脾胃失運，聚濕生疫，痰濁中阻;或過食寒涼，脾腎 腸虛。清陽不展，或陽虛水泛，上淩(蒙)清竅。
年老、過勞 勞倦過度，耗傷元陰，或年老體衰，腎水不足，木少滋榮，可致陰虛陽元水虧不能上濟心火，或勞心過度，耗傷陰血.心火熾盛，下汲腎水，均可致心腎不交。
沖任失調 部分婦女因妊娠多育或天癸將竭之際，腎氣日衰，；沖任脈虛，血海漸枯，腎虛於下，火炎於上，可發本病。
2·中醫辯證
辨證論治要點
區別陰虛與陽亢主次，予滋陰、潛陽，陰虛及陽者兼以助陽; 分清風、火、疫、菸之兼夾，予以燒風、降火、化痰、祛瘀; 審察臟腑肝、腎、心之病機，予以柔肝、滋腎、養。心， 瞭解氣血虛寶順逆，予以理氣降氣、健脾益氣、活血化瘀
(1)·陰虛陽亢
證候: 本證包括肝腎陰虛和肝陽上亢兩證。因常同時存在故歸為一證。
肝腎陰虛: 五心煩熱。眩暈耳鳴，或肢麻。腰膝酸軟，失眠多夢舌紅絳，少苔，脈細數。肝陽上亢; 眩暈、頭痛，面赤或面部烘熱，煩躁易怒，口幹，口苦，脈弦。陰虛陽亢，肝陽上亢、肝腎陰虛症狀均多者: 偏於陽亢者多見於本病I 、II級，偏於陰虛者多見於II、III級。
治法:育陰潛陽。
方藥:陽亢偏重者，以天麻鉤藤飲加減。
兼有虛火，酌加黃柏9g、知母10g;兼有肢麻，酌加薟草158、地龍 10g 或桑枝12g、雞血藤15g等。
兼有便結，酌加當歸10g、胡麻仁10s或增液湯、大黃。
兼失眠多夢，酌加夜 交藤12s 柏子仁10g、炒棗仁10g:
兼胸痛，酌加丹參15g、川芎9g 赤芍12g;兼浮腫，酌加澤瀉 15g 、防己12g、黑料豆10g
兼有氣虛，酌減生地黃、首烏等過於寒涼滋膩之晶，酌加太子參 12g、 生黃底15g。
(2)·陰陽兩虛
證候: 本證多由氣陰兩虛發展而來。症見頭暈眼花，耳鳴健忘，腰膝酸軟。 神疲乏力，足冷，夜尿頻，舌淡，脈沉細無力。此型多見於本病III級。
治法: 滋陰助陽。
方藥: 右歸丸加減。制附子9g，肉桂(後下)1g菟絲子12g，熟地黃12g。山萸肉15g，當歸10g，狗杞子12g，白芍15g，牡蠣(先煎)20g。
(3)·沖任失調
證候:本型多見於婦女天癸將絕，腎氣漸衰，沖任脈虛。症見頭面烘熱，升火汗出，頭暈頭痛，煩躁不寧，咽幹口燥，足冷膝軟，或有浮腫、或月經紊亂， 脈弦細或細數。
治法:補腎瀉火，調理沖任。
方藥:二仙湯加減。
仙靈牌15g、，巴戟天12g，肉蓯蓉15g，黃柏10g，知母9g，當歸15g，白芍12g，益母草15g，牡蠣(先煎)20g。
兼證治療
兼肝鬱氣滯見胸悶煩躁者，醉的加柴胡9g、蘇梗10g:
兼心煩失眠，酗加合歡皮10g、夜交藤15g、遠志6g;
兼血熱證見月經量多色鮮者，酌加女貞子12g、早蓮草10g、牡丹皮9g等以滋陰清熱。
肝火上炎證多見於本病I級，陰陽(氣)兩虛證主要見於III級，而陰虛陽亢證各期均可見到，以二級為多。一旦出現風陽升動、風痰阻絡、痰疼痹阻等徵象。 則多預示有心、腦、腎、動脈、視網膜合併症。雖然這種關係的實質還未闡明。 但對瞭解病情嚴重程度、考慮治療方案的選擇均有積極意義。在本病的所有證中，陰虛陽亢證所占比例最大、約占本病的50%左右，據臨床觀察，肝腎陰虛 與肝陽上亢證常同時出現，只是側重點不同而已，辨治時可合為一證。我們認為治療本病應緊緊抓住陰虛與陽亢這對主要矛盾，並注意陰虛是本，陽亢是標，根據"急則治其標，緩則治其本"，處理好標本緩急。當肝陽亢盛，直沖清竅，風陽欲動之際，宜急用平肝潛陽、鎮肝熄風類藥物，酌加清肝泄火之晶;待木平風熄， 症情較緩時，則以治本為主。
西藥在降低血壓、減少心腦血管事件發生方面有良好的作用，但同時不少降壓藥也帶來一系列副反應，而且經過一段時間的治療，單一用藥往往不能滿意控制血壓，需要二聯甚至聯合更多藥物，這就會降低了病人對醫囑的依從性。
中藥運用的優缺點
中醫藥治療高血壓有多年的歷史，在改善症狀、減少西藥副作用、提高病人的依 從性等方面都有很大的應用價值，而且對本病併發的器官損傷，血脂、血糖、 胰島素抵抗、血黏度等代謝異常回有"多靶點"的調治作用。但中醫藥近期降低療效不夠理想，在高血壓急症方面尚缺乏應急措施。所以中西醫聯合治療往往容易達到理想的療效。